公立醫(yī)院項(xiàng)目的PPP運(yùn)作
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祝珂昕：上海濟(jì)邦投資咨詢有限公司 天津辦 法務(wù)顧問
PPP模式在醫(yī)療行業(yè)的應(yīng)用尚處于探索階段，國家相關(guān)政策總體上鼓勵(lì)PPP模式在醫(yī)療行業(yè)的運(yùn)作，不少地區(qū)正在進(jìn)行公立醫(yī)院PPP試水，財(cái)政部PPP項(xiàng)目庫中也不乏公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目的身影，但目前階段，公立醫(yī)院PPP模式在核心醫(yī)療服務(wù)運(yùn)營、留存利潤分配、社會(huì)資本回報(bào)等方面存在一定障礙，導(dǎo)致其運(yùn)作方式較為單一，多數(shù)為政府掌握核心醫(yī)療資源、社會(huì)資本負(fù)責(zé)融資、建設(shè)及物業(yè)管理，或輔助醫(yī)療服務(wù)的模式。
一、醫(yī)院PPP運(yùn)作的政策依據(jù)
1.《國務(wù)院關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間投資健康發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2010〕13號(hào)）：鼓勵(lì)民間資本參與發(fā)展醫(yī)療事業(yè)。支持民間資本興辦各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參與公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制改組。
2.《國家發(fā)展和改革委員會(huì)等關(guān)于加快推進(jìn)健康與養(yǎng)老服務(wù)工程建設(shè)的通知》（發(fā)改投資[2014]2091號(hào)）：健康與養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目優(yōu)先考慮社會(huì)資本。在公立資源豐富的地區(qū)，鼓勵(lì)社會(huì)資本通過獨(dú)資、合資、合作、聯(lián)營、參股、租賃等途徑，采取政府和社會(huì)資本合作（PPP）等方式，參與醫(yī)療、養(yǎng)老、體育健身設(shè)施建設(shè)和公立機(jī)構(gòu)改革。
3.《國務(wù)院關(guān)于創(chuàng)新重點(diǎn)領(lǐng)域投融資機(jī)制鼓勵(lì)社會(huì)投資的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2014〕60號(hào)）：積極推進(jìn)公立醫(yī)院資源豐富地區(qū)符合條件的醫(yī)療事業(yè)單位改制，為社會(huì)資本進(jìn)入創(chuàng)造條件，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與公立機(jī)構(gòu)改革。鼓勵(lì)社會(huì)資本加大社會(huì)事業(yè)投資力度。通過獨(dú)資、合資、合作、聯(lián)營、租賃等途徑，采取特許經(jīng)營、公建民營、民辦公助等方式，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與醫(yī)療設(shè)施建設(shè)。各級(jí)政府逐步擴(kuò)大醫(yī)療等政府購買服務(wù)范圍，各類經(jīng)營主體平等參與。將符合條件的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。
4.《國家發(fā)展和改革委員會(huì)關(guān)于開展政府和社會(huì)資本合作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改投資[2014]2724號(hào)）PPP模式主要適用于政府負(fù)有提供責(zé)任又適宜市場化運(yùn)作的公共服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施類項(xiàng)目。醫(yī)療、旅游……等公共服務(wù)項(xiàng)目可推行PPP模式。
5.《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等部門關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》(國辦發(fā)〔2015〕84號(hào)）明確對(duì)符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，按規(guī)定落實(shí)好相關(guān)支持政策，拓寬市場化融資渠道，探索政府和社會(huì)資本合作（PPP）的投融資模式。
6.2016年3月通過的十三五規(guī)劃綱要明確了在醫(yī)療領(lǐng)域采用PPP模式不僅可以增加醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的供給數(shù)量和質(zhì)量,還可以能夠有效調(diào)節(jié)醫(yī)療的供給需求與供給數(shù)量及質(zhì)量不匹配的矛盾。
7.2017年8月國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《關(guān)于深化“放管服”改革激發(fā)醫(yī)療領(lǐng)域投資活力的通知》（國衛(wèi)法制發(fā)〔2017〕43號(hào)）,該通知規(guī)定了進(jìn)一步激發(fā)社會(huì)資本參與醫(yī)療領(lǐng)域投資的十項(xiàng)舉措，旨在降低該領(lǐng)域的準(zhǔn)入門檻，取消社會(huì)資本參與醫(yī)療領(lǐng)域投資產(chǎn)生的不必要的審批和限制。
8.《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步激發(fā)社會(huì)領(lǐng)域投資活力的意見》（國辦發(fā)〔2017〕21號(hào)）要求進(jìn)一步擴(kuò)大投融資渠道，引導(dǎo)社會(huì)資本以政府和社會(huì)資本合作(PPP)模式參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)運(yùn)營，開展PPP項(xiàng)目示范。
從上述政策條文可以看出，國家肯定了以PPP模式引入社會(huì)資本參與公立醫(yī)院建設(shè)運(yùn)營，以解決政府投入不足的問題，提高公立醫(yī)院經(jīng)營管理效率，為公立醫(yī)院PPP運(yùn)作提供了政策基礎(chǔ)，但目前具體操作細(xì)則方面相對(duì)缺乏。
近期，歷時(shí)三年的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法（草案）》已提交十二屆全國人大常委會(huì)初次審議，其中一些表述如“禁止公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)資本合作舉辦營利機(jī)構(gòu)”、“嚴(yán)格控制公立醫(yī)院對(duì)外投資，不得舉債建設(shè)”、“政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得與其他組織投資設(shè)立非獨(dú)立法人資格的機(jī)構(gòu)”等，如果草案通過將對(duì)醫(yī)療PPP造成巨大影響。
二、公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目的交易結(jié)構(gòu)
?。ㄒ唬┻\(yùn)作方式與回報(bào)機(jī)制
公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目包括新建、改擴(kuò)建、純存量等類型，新建項(xiàng)目多數(shù)選擇建設(shè)-運(yùn)營-移交（BOT）運(yùn)作方式，改擴(kuò)建類項(xiàng)目主要采取改建-運(yùn)營-移交（ROT）運(yùn)作方式，存量類項(xiàng)目主要采取轉(zhuǎn)讓-運(yùn)營-移交（TOT）運(yùn)作方式。
圖1 醫(yī)院項(xiàng)目常用PPP交易結(jié)構(gòu)圖
如圖1所示，目前普遍的操作模式是政府授權(quán)政府方出資代表與社會(huì)資本共同組建項(xiàng)目公司，政府授予項(xiàng)目公司約定期限內(nèi)的經(jīng)營權(quán)，項(xiàng)目公司負(fù)責(zé)醫(yī)院的設(shè)計(jì)、投資、融資、建設(shè)，資產(chǎn)維護(hù)、物業(yè)管理，少數(shù)涉及非核心醫(yī)療服務(wù)，政府方（醫(yī)院作為事業(yè)單位）運(yùn)營核心醫(yī)療資源。產(chǎn)權(quán)一般歸屬于政府，經(jīng)營期滿后項(xiàng)目公司移交項(xiàng)目資產(chǎn)。
若采用TOT運(yùn)作模式的存量醫(yī)院項(xiàng)目，需要將項(xiàng)目資產(chǎn)所有權(quán)或經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)移給項(xiàng)目公司，面臨項(xiàng)目資產(chǎn)經(jīng)營權(quán)的評(píng)估問題和國有資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓的程序性問題，實(shí)際操作較為復(fù)雜。同時(shí)，具備醫(yī)院運(yùn)營技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)運(yùn)營商較為匱乏，導(dǎo)致項(xiàng)目采購過程缺乏充分競爭，不利于提升項(xiàng)目運(yùn)作質(zhì)量和效率。
根據(jù)社會(huì)資本方在運(yùn)營環(huán)節(jié)提供的服務(wù)性質(zhì)，包括核心醫(yī)療服務(wù)、輔助醫(yī)療服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施維護(hù)/物業(yè)管理等。其中，輔助醫(yī)療服務(wù)除養(yǎng)生保健、護(hù)理服務(wù)、藥品耗材和醫(yī)療器械供應(yīng)服務(wù)、醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)等服務(wù)內(nèi)容，2016年國家衛(wèi)計(jì)委明確醫(yī)學(xué)影像診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心及血液透析中心屬于單獨(dú)設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為獨(dú)立法人單位，根據(jù)實(shí)際情況，公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目可將上述非基本醫(yī)療服務(wù)納入輔助醫(yī)療服務(wù)的合作范圍（剔除要求省級(jí)集中采購的部分）。
醫(yī)院項(xiàng)目具有使用者付費(fèi)來源。但因醫(yī)院的特殊公益屬性，核心醫(yī)療醫(yī)院往往為政府掌握，社會(huì)資本方根據(jù)上述運(yùn)營內(nèi)容的回報(bào)來源相應(yīng)包括醫(yī)療服務(wù)收入、輔助服務(wù)收入、基礎(chǔ)設(shè)施維護(hù)費(fèi)用/物業(yè)管理費(fèi)等。同時(shí)，根據(jù)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2000〕16號(hào))的規(guī)定,公立醫(yī)院的利潤只能留存支持醫(yī)院發(fā)展，因此社會(huì)資本投入的醫(yī)院投資建設(shè)和社會(huì)資本運(yùn)營部分的成本，一般只能采用“政府付費(fèi)”或“使用者付費(fèi)+政府可行性缺口補(bǔ)助”模式。
除上述運(yùn)行模式，目前國內(nèi)也有少數(shù)醫(yī)院類PPP項(xiàng)目采用委托運(yùn)營模式（O&M）推進(jìn)，如香港大學(xué)深圳醫(yī)院，該醫(yī)院將具體營運(yùn)工作，包括醫(yī)院人員的聘用、器材的引進(jìn)等事項(xiàng)委托港大成立的醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)。醫(yī)院員工不享受公立醫(yī)院的事業(yè)編制待遇，實(shí)行全員聘用制。按照協(xié)議約定,香港大學(xué)管理的5年之后,醫(yī)院仍歸屬于深圳市的公立醫(yī)院,但政府將不再為醫(yī)院提供財(cái)政支持,醫(yī)院盈虧自負(fù)。但目前該醫(yī)院運(yùn)營財(cái)務(wù)情況并不樂觀，該模式在內(nèi)地的公立醫(yī)院層面也較難落地，一是缺乏核心醫(yī)療服務(wù)運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)豐富的社會(huì)資本，二是合同制下恐難吸引優(yōu)質(zhì)充足的醫(yī)師資源。
除PPP模式，公立醫(yī)院可行的投融資模式還包括傳統(tǒng)的政府承擔(dān)資本金、醫(yī)院獨(dú)立融資模式，以醫(yī)院現(xiàn)金流和政府補(bǔ)貼償還債務(wù)部分，其中股權(quán)及債權(quán)部分均可考慮引入產(chǎn)業(yè)基金、其他財(cái)務(wù)投資人。但在資金償付和保障等方面應(yīng)避免政府承諾和擔(dān)保等違規(guī)融資行為。
?。ǘ╉?xiàng)目公司的運(yùn)營內(nèi)容
1.項(xiàng)目運(yùn)營內(nèi)容不含核心醫(yī)療服務(wù)
在該種交易結(jié)構(gòu)下，項(xiàng)目公司通過向醫(yī)院提供基礎(chǔ)設(shè)施等硬件運(yùn)營服務(wù)或其他輔助性服務(wù)并收取相關(guān)費(fèi)用等方式獲得經(jīng)營性收益，項(xiàng)目的核心醫(yī)療服務(wù)仍需原公立醫(yī)院負(fù)責(zé)。一方面因不需要社會(huì)資本具備醫(yī)療資質(zhì)，符合條件的投資人相對(duì)較多，有利于本項(xiàng)目充分競爭；另一方面利用公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勢，有利于解決醫(yī)護(hù)人員供給、醫(yī)保銜接等問題，有助于項(xiàng)目順利實(shí)施。
2. 項(xiàng)目運(yùn)營內(nèi)容包含核心醫(yī)療服務(wù)
如社會(huì)資本本身具備醫(yī)療資質(zhì)，能夠提供核心醫(yī)療服務(wù)，項(xiàng)目公司可以通過醫(yī)療服務(wù)收入、藥品銷售收入、醫(yī)院后勤管理收入、非醫(yī)經(jīng)營性用房的租賃收入及其他醫(yī)院非醫(yī)板塊的收入實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目回報(bào)。這種方式面臨缺乏具備豐富運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)的社會(huì)資本、以及最核心的醫(yī)療收入成本難以納入項(xiàng)目公司的問題，在國內(nèi)很難實(shí)施。
?。ㄈ┗貓?bào)機(jī)制的完善
根據(jù)衛(wèi)生部及國務(wù)院相關(guān)文件規(guī)定可知，我國對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在營利性和非營利性的區(qū)分。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得收益可用于投資回報(bào)，但非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得收入除規(guī)定的合理支出外，只能用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繼續(xù)發(fā)展，且政府不得舉辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院PPP項(xiàng)目中也不可能突破有關(guān)非營利法人不得進(jìn)行利潤分配的限制。在此政策條件下,建議通過如下途徑豐富非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)回報(bào)機(jī)制，以激發(fā)社會(huì)資本參與醫(yī)療領(lǐng)域投資活動(dòng)的熱情。
1.輔助醫(yī)療服務(wù)收入:收入內(nèi)容如前所述。
2.政府專項(xiàng)基金:地方政府及衛(wèi)生行政管理部門嘗試根據(jù)《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》（國辦發(fā)[2015]45號(hào)）的規(guī)定，由地方通過設(shè)立健康產(chǎn)業(yè)投資基金等方式，為社會(huì)資本舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供建設(shè)資金和貼息補(bǔ)助。
3.醫(yī)院管理費(fèi)：如社會(huì)資本同時(shí)具備相應(yīng)醫(yī)院管理能力，則社會(huì)資本可接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的委托，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行受托管理，并收取相應(yīng)的管理服務(wù)費(fèi)，委托管理服務(wù)費(fèi)可和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理效果關(guān)聯(lián)起來，實(shí)現(xiàn)按效付費(fèi)。
4. 醫(yī)院綜合產(chǎn)業(yè)鏈: 醫(yī)療信息化、醫(yī)療供應(yīng)鏈解決方案、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)孵化基地、養(yǎng)老及醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的醫(yī)療配套。
三、醫(yī)院PPP項(xiàng)目運(yùn)營管理中的其他問題
?。ㄒ唬┖诵尼t(yī)護(hù)人員供給問題
若項(xiàng)目公司負(fù)責(zé)提供核心醫(yī)療服務(wù)，則會(huì)產(chǎn)生核心醫(yī)護(hù)人員供給問題，由于資深的醫(yī)護(hù)人員幾乎都在體制內(nèi)，需采取措施吸引這部分的人才在社會(huì)資本舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中合理流動(dòng)。
1.醫(yī)護(hù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)
《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號(hào)）已就醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中的實(shí)操問題給出若干意見，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也確實(shí)能在一定程度上緩解社會(huì)資本辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員緊缺的問題。
2.醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)考統(tǒng)錄
探索公立醫(yī)院改革的方向是所有的醫(yī)護(hù)人員變“身份”管理為“崗位”管理，醫(yī)護(hù)人員參加統(tǒng)考統(tǒng)錄，全國各地一盤棋運(yùn)作，或能從根部解決問題。
（二）納入醫(yī)保定點(diǎn)問題
關(guān)于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)問題需實(shí)際落地，否則社會(huì)資本舉辦的非營利性醫(yī)療將會(huì)因患者不足等原因而導(dǎo)致生存困難。目前，國家已出臺(tái)多項(xiàng)政策支持各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，推動(dòng)PPP模式項(xiàng)目醫(yī)院同政府辦公立醫(yī)院享受同等的醫(yī)保政策，如《國務(wù)院關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間投資健康發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2010〕13號(hào)）明確支持民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)；《國務(wù)院關(guān)于創(chuàng)新重點(diǎn)領(lǐng)域投融資機(jī)制鼓勵(lì)社會(huì)投資的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2014〕60號(hào)）要求將符合條件的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍；《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步激發(fā)社會(huì)領(lǐng)域投資活力的意見》（國辦發(fā)〔2017〕21號(hào)）要求重點(diǎn)解決納入醫(yī)保定點(diǎn)難的問題。
?。ㄈ┛冃Э己酥笜?biāo)的設(shè)計(jì)問題
社會(huì)資本舉辦的非營利性醫(yī)院PPP項(xiàng)目績效考核指標(biāo)建議以目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)樵瓌t，同時(shí)考慮可落地操作進(jìn)行設(shè)定。除對(duì)硬件設(shè)施設(shè)備運(yùn)營狀況的績效考核指標(biāo)之外，如社會(huì)資本提供核心醫(yī)療服務(wù)，則主要考核指標(biāo)可設(shè)定為醫(yī)療服務(wù)水平類指標(biāo)、治愈率指標(biāo)、醫(yī)院發(fā)展類指標(biāo)、患者的滿意度指標(biāo)等，并根據(jù)項(xiàng)目要求設(shè)置不同的權(quán)重及打分項(xiàng)。
在當(dāng)前我國公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施較為薄弱的情況下，醫(yī)院項(xiàng)目以PPP模式運(yùn)作有利于提升醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量和效率。整體而言，目前階段公立醫(yī)院項(xiàng)目以PPP模式運(yùn)作具備可行性，但實(shí)際應(yīng)用過程中仍然面臨諸多問題和障礙，需要政策的進(jìn)一步完善、投融資模式的創(chuàng)新以及社會(huì)資本參與醫(yī)療運(yùn)營管理的進(jìn)一步深入。（來源：PPP導(dǎo)向標(biāo)）
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